疝修補材料

目前在世界上使用的疝修補材料可分為四大類共七種：第一類為不可吸收的聚酯補片、聚丙烯補片、膨化聚四氟乙烯補片；第二類為可吸收的聚羥基乙酸、聚乳酸羥基乙酸；第三類為復合補片；第四類為脫細胞的細胞外基質補片（AEM）。近來，大量的各種無張力疝修補產品上市，有些修補材料和修補技術不但在基層醫院被濫用，甚至于在某些醫院由于對材料的特性和使用不了解，而產生了嚴重的并發癥。因此，有必要對相關外科醫生進行系統培訓，了解疝修補材料的特性是合理選擇手術方式的前提。

　一、聚酯補片（Polyester Mesh, Dacron, Mersilene）：

　　1939年發明，是乙烯二醇（ethylene glycol）和對苯二酸（terephthalic acid）的聚酯聚合體，有二種商品補片：①Dacron網片， 單絲股網片；②Mersilene網， 多絲股網片。1956年Wolstenholme首先采用商用的滌綸布進行19例疝修補，均無并發癥，結果很受鼓舞，遺憾的是沒有長期隨訪報告。與聚丙烯網片相比， 聚酯網片柔韌性好，但抗張力能力僅為前者的1/3。來自美國tufts大學腹部切口疝病人應用材料修補遠期并發癥分析表明，聚酯網片修補的復發率為34%, 感染率為12%, 腸梗阻為12% ,最為嚴重是16%腸瘺發生率。他們的結論是聚酯網片不宜再使用于疝修補。但法國的學者不同意他們的結論，故這種材料目前主要在法國廣泛應用， 其他國家及國內較少使用。由于滌綸絲為纖維結構，在抵御感染方面不及單絲的聚丙烯網，近年來有被后者取代的趨勢。

　二、聚丙烯補片（polypropylene Mesh ,Marlex ,PP）：由聚丙烯纖維編織而成，為單層網狀結構，是目前常用的腹壁缺損修補材料。目前國內市場上銷售的聚丙烯網有三種：①Marlex網片（Bard 公司產品）， 為單絲股網片； ②Prolene網片（Ethicon公司產品）， 為雙絲股網片；③Surgipro網（美國外科公司產品），為多絲股網片。

在過去的50年里，聚丙烯網片已經對外科領域產生巨大的影響，它已被證實為當今外科較多的植入體，盡管如此，聚丙烯網在應用中也存在著一些問題：首先，網片的表面比較粗糙，在用于腹壁全層缺損修補時，其與內臟器官直接接觸，不僅可引起較嚴重的腹腔粘連，而且可能侵蝕腸壁，引起腸瘺；其次，進行大的腹壁缺損修補，后期的疤痕收縮會造成網片扭曲，其不規則的表面可能刺激并損傷周圍組織，引起感染及皮膚竇道形成。

聚丙烯有編織和非編織兩種，又按編織纖維的粗細和網孔的不同分為標準補片和輕質補片，聚丙烯與組織之間的愈合是穿插樣長入，就象鋼筋、混凝土樣凝合在一起，聚丙烯網允許細菌、白血球和吞噬細胞自由通過，聚丙烯雖然沒有抗感染的能力但是有耐受感染的能力，輕度污染的傷口可以使用聚丙烯的，即使出現感染也不可怕，只需通暢引流，大多能夠愈合，實在不能*愈合會形成慢性竇道，3個月至半年后行竇道切除加部分補片切除即可。聚丙烯和組織的*愈合牢固約需要3個月時間，聚丙烯和組織之間一旦愈合想完整的把聚丙烯取出幾乎是不可能的，也是不需要的，因此，有專家認為聚丙烯補片可用于嵌頓疝的一期修補。甚至有專家認為在大網膜存在的情況下也可置入腹腔內而不至于引起腸瘺等嚴重并發癥。三、膨化聚四氟乙烯補片（Expanded Polytetrafluoroethy- lene patch ,e-PTFE）：

　　1963年日本人使用特殊工藝處理制成了膨化聚四氟乙烯，此材料1975年首先被介紹使用于人工血管，1983年開發出膨化聚四氟乙烯軟組織補片（soft tissue patch,STP）并用于臨床。此補片為微孔性生物材料， 與腹腔臟器接觸時不易形成粘連為其優點。但成纖維細胞及巨噬細胞不易摻合進補片中， 故修補后的牢固性及抗感染能力也不及聚丙烯和聚酯網，此網一旦感染， 大部分需移去補片。但近年來Gore公司為克服ePTFE補片弱點，對該材料進行了改進， 生產出了兩種新產品： ① MYCROMESH 材料： 這種材料即有微孔的細纖維面，又有規則間隙的打孔眼。這些大孔有利于組織迅速長入固定網片。這類材料目前多用腹股溝疝修補②DUALMESH 材料 這種補片在與臟器接觸面上仍保持原有平滑微孔面特點， 而在筋膜接觸面上制成燈芯絨狀，表面為脊和凹陷相間。這種結構有利于組織快速長入固定。Gore 公司還研制出了Gore -Tex 系列產品的另一種產品，e -PTFE 材料的單層雙面產品，一面為MycroMesh 結構，允許組織長入，另一面為DualMesh 結構，阻止組織長入， 一面接觸內臟，另一面接觸腹壁組織，結構更加合理。e-PTFE 材料產品患者舒適，但是價格昂貴。

　　四、聚羥基乙酸（ Polyglycolic acid, Dexon）和聚乳酸羥基乙酸（Polyglactin, Vicyl）：

　　聚羥基乙酸和聚乳酸羥基乙酸網起初是作為已成功使用的緩慢吸收的縫合材料的副產品被發現，在90天左右被*吸收。臨床上最早報道用于修補受傷的脾和腎。此類材料不能單獨作為腹部疝修補材料， 可作為腹膜缺損修補材料和有污染創面的腹壁切口疝和缺損的暫時性修補材料，可以在不引起并發癥的情況下臨時恢復腹壁連續性，幫助患者度過疾病的危險期，再用不吸收補片進行二期修補。

　　五、復合補片

　　為了減少手術后的疼痛和不適的感覺，2004 年Yelimlies 等報道了用β-葡聚糖包被的聚丙烯網作為假體治療腹股溝疝的臨床客觀和主觀指標。經過113 例Lichtenstein 手術和腹腔鏡手術，初步結論用β-葡聚糖包被的聚丙烯網治療腹股溝疝比傳統聚丙烯網的治療能明顯減少手術后疼痛和不適的發病率，提高生活質量。

　　因為更小、更輕型的疝修補材料在切口疝治療中獲益，新改進的腹股溝疝無張力疝修補材料也已經發展起來了。強生公司新型輕重量型疝修補材料Vypro Ⅱ是由聚丙烯和聚多糖多股纖維編織而成。經過大鼠的體內實驗研究，輕質量型的Vypro Ⅱ修補片用于腹股溝疝修補獲益更多。瑞典的Sven Bringman 等 指出，標準的聚丙烯材料進行的Lichtenstein 的無張力疝修補手術，產生強的異物反應并有潛在的危害性。有少量聚丙烯材料的Vypro Ⅱ修補片可能會更好。通過網絡對Prolene 和Vypro Ⅱ疝修補材料進行單盲、隨機、對照多中心臨床試驗。得出結論以Prolene 或Vypro Ⅱ疝修補材料進行Lichtenstein 疝修補手術都是安全的，并有比較好的耐受性，均有比較快的手術后恢復時間和高的術后生活質量。

值得一提的是強生公司推出的新型輕量型疝修補裝置UHS（ULTRAPRO? Hernia System），是PHS的第二代產品，已在國外上市。具有部分可吸收、更易于置入腹膜前間隙、患者感覺更舒適、異物反應更小等優點。

 巴德公司生產的BardMesh Composix 疝修補片，是由2 層聚丙烯補片和1 層膨化聚四氟乙烯構成。集合了2 種材料的優點，更多地克服了材料的不足之處，這種材料尤其適合腹腔鏡腹腔內切口疝修補。德國生產并廣泛使用的鈦包被疝修補材料，具有重量輕， 透明，長期穩定性好，組織相溶性好，避免了其他材料引起局部血清腫，感染，移植物對局部器官組織的刺激，避免了植入物周圍的慢性纖維化，以及由此引起的復發和慢性疼痛。

　　六、脫細胞的細胞外基質補片（AEM）：

　　使用高分子材料后部分患者可能會出現漿液腫、感染、慢性疼痛、補片皺縮、腸粘連、腸梗阻、腸瘺和復發等問題。脫細胞的細胞外基質（Acellular Extracellular Matrix，AEM）是由同種異體的真皮組織采用脫細胞技術，去除能引起宿主免疫排斥反應的所有成分，完整保留了細胞外基質和立體支架結構。宿主細胞在支架上生長 ，分泌新的細胞外基質成分，形成自身組織，完成對缺損組織的修復和重建。

　　AEM在國外已應用于臨床，但主要用于腹壁疝修補術。中國在20世紀90年代研發了具有自主知識產權的AEM補片，申請了國家保護，前期臨床應用取得了良好的治療效果，尚未廣泛使用。

　　總之，腹股溝疝的修補材料進展很快，材料和結構越來越符合生理，發展方向向微創、操作簡單、患者舒適、并發癥少、質量輕、可吸收、生物材料等方向發展。